作者：富谷

来源：健康县域传媒

站在这个时间节点回顾过去的10年基层医改，笼罩着基层医疗卫生机构的是规模缩减、人才难留、用药受限、技术难开的艰难局面，但庞大的基层人口健康需求却在与日俱增，尤其是健康管理，这是关乎健康中国战略能否如期高质量实现的关键要素，也是不得不攻克的“硬骨头”。

受此启发，一批敢于破局的基层医疗卫生机构迅速崛起，积极摸索着符合自身发展的新模式，并通过提升自身能力开始讲述自己新的故事。但创新就意味着没有特定标准和能拿来直接用的成熟经验作为参考。

站在“十四五”开局的风口浪尖，体量庞大的基层医疗卫生机构如何读懂政策？如何寻求发展？在基本公卫和医防融合之间，主管部门有哪些思考？基层院长们又如何发声？这些声音指向哪里？又能在多大程度上作用于现实。或许我们可以从重庆市基层医疗机构的发展脉络中找到一些共识。

4月3日，我们发布了一篇重庆市乡镇卫生院能力建设与发展报告。数据显示，到2019年底，重庆市共有872所乡镇卫生院，实现总诊疗人次2100万，位列全国第十八位，结合其3100万常住人口可以粗略计算出其基层医疗机构的服务覆盖率达67.74%。另外在病床使用率方面，重庆市以78.1%位列全国第一，从整体上看，重庆市基层医疗机构有很强的医疗服务能力。

这是我们对宏观层面的一个观察，那具体到全市28区12县的基层医疗机构这一微观层面看，十三五时期，重庆市基层医疗机构取得了哪些成绩？十四五开局之年，又有哪些新的发展方向？新的模式？新的问题？背后又有哪些针对性的解决方案呢？

4月16日，《健康县域传媒》邀请到国家卫生健康委卫生发展研究中心、重庆市卫生健康委基层卫生健康处、重庆市荣昌区卫生健康委、重庆市忠县卫生健康委、重庆市长寿区第三人民医院、重庆市云阳县凤鸣镇中心卫生院和重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心做客“县域健康大咖播42（重庆专场）|十四五开局，乡镇卫生院发展新走向”主题直播间，在3个小时的线上分享交流中，分享嘉宾分别从顶层设计、引导政策、做法及成效、难点等角度详尽阐述了各区域内基层医疗卫生机构的发展历程。

国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任苗艳青（二排右一） 重庆市卫生健康委基层卫生健康处处长胡彬（三排左一） 重庆市荣昌区卫生健康委副主任廖俊波（三排左二） 重庆市忠县卫生健康委副主任张平（二排左一） 重庆市长寿区第三人民医院党委书记戴晓林（二排左二） 重庆市云阳县凤鸣镇中心卫生院院长谭清泉（一排右一） 重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心副主任杨文梅（一排左二）

截至发稿，本次直播共有超7900人线上观看，嘉宾的每一次发言，都会引发线上观众的共鸣，并在留言区及时互动。先来感受一波。

重庆市卫生健康委基层卫生健康处处长胡彬：

着力打造125医防融合新格局，全力推进基层医疗卫生高质量发展

回顾十三五期间，重庆市基层医疗卫生机构的发展现状，有三大特点：首先是发展不平衡，2019年，全市医疗机构共有床位19.96万张，其中，医院床位14.67万张，基层医疗机构4.67万张，医院床位增速是基层医疗卫生机构的2.3倍。全市共有卫生技术人员28.8万人，其中，医院和基层医疗机构分别为17.48万人和9.72万人，医院增速是基层医疗卫生机构的4.3倍。

其次是医防两张皮，其中，基层医疗卫生机构方面仍存在管理上两条线、队伍上两套人马、服务上两种形式、考核上两套标准、信息上两套系统五大问题，患者方面则是健康素养不高、满意度不高、服务质量不高、获得感不强。

最后造成基层医改成效不明显，全市基层医疗卫生机构总诊疗人次10年仅增长12.01%，

同期医院总诊疗人次增幅是基层医疗卫生机构的11.74倍，基层医疗卫生机构出院人次10年增长43.08%%，同期医院出院人次增幅是基层医疗卫生机构的5.28倍。

基于此，2021年重庆市卫生健康工作会上明确着力构建“125+N”医防融合新格局，即建立1个卫生健康共同体，以重庆市医改专项小组名义印发《关于推进区县域医共体医防融合发展的指导意见》，提出到2021年底，医共体“三通”建设区县医防融合发展机制基本建立。到2022年底，各区县医防融合发展机制全面建立，区县域公共卫生与医疗救治能力进一步提升，医防协同更加高效，以人民健康为中心的区县域卫生健康服务模式基本形成。

建立区县和基层两层医防融合架构：其中区县级层面，形成“两员一机构两联盟”，一级机构是指区县级医院成立公共卫生管理中心，履行公卫职能，基层机构中设置“两部一馆一专区”，即全科医学部、妇幼健康部、中医馆和专科服务区。

再以两层架构为基础，纵联横合，补牢织密公共卫生防护网，其中，纵向的三条线是指在区县域医共体内，充分发挥人民医院、中医院、妇幼保健院的技术优势，强化与基层医疗卫生机构的联系，即人民医院联系基层医疗卫生机构的全科医学部，中医院联系基层医疗卫生机构的中医馆，妇幼保健院联系基层医疗卫生机构的妇幼健康部。而横向一张网则是指推进农村区域医疗卫生中心建设，以若干个能力较强的乡镇卫生院，辐射周边Ｎ个规模较小能力较弱基层医疗卫生机构，实行一套班子、多块牌子、统一管理；大力推进乡村卫生服务一体化，强化村级公共卫生委员会建设，将其作为“粘合剂”，补牢织密基层公共卫生防护网底。最后将管理、队伍、服务、绩效、信息“五融合”贯穿于两层架构内，打通医防融合的难点堵点。

在具体实施路径上，重庆市实施“三驱动”，确保改革走深走实。首先是行政驱动，每月报告工作进展，每季度一次全市视频调度会，半年总结工作推进情况，并召开现场会，年终对绩效评价前5名的区县纳入市政府对真抓实干有成效地方的激励。其次是利益驱动，建立基层卫生发展、技术协作服务资金池和特色科室共建利益共享。最后是评价驱动，建立测评标准、基层创建标准和村级创建三个标准。

在上述一系列举措下，重庆市基层医疗卫生机构取得了初步成效，“三通”医共体覆盖面100%，甲级基层医疗卫生机构69家，建成基层标准化发热诊室119个，基层机构配置CT115台。2020年，基层总诊疗人次占比出现拐点，由2019年50.73%上升至52.97%。

重庆市荣昌区卫生健康委副主任廖俊波：

构建医防融合发展新机制，为群众提供全方位健康服务

荣昌区下辖6个街道、15个镇，总人口86万。截至2020年底，全区有各级各类医疗机构420个，其中区级医院3家、基层21家，村卫生室241个；全区年度总诊疗人次475.95万，出院人次14.47万；在职在岗人员数6623人，其中卫生技术人员5171人，具有执业医师和执业助理医师2037人，注册护士2283人；实有床位数4258张。

全区累计管理高血压病人50919人，规范化管理35758人，规范化管理率达70.23%，累计管理2型糖尿病患者17941人，规范化管理12651人，规范化管理率达70.51%。

开展医防融合的具体工作思路可以分为三部分，首先是区政府高度重视，高位推动医防融合工作，依托全区医改专项小组会议，由区政府区长、副区长不定期组织召开专题会议，督促区级部门落实相应职能域工作，先后出台了《荣昌区医疗卫生共同体“三通”建设实施方案》《荣昌区医共体医防融合实施方案》《荣昌区慢性病分层分色管理实施方案》等指导性文件，明确全区医防融合的发展方向，自2019年开始，累计投入3.16亿元，主要用于各级医疗机构基础设施建设、设备配置、人才培训等项目，推进医防融合高效运转。

其次是建立医共体“三员一团队一中心”，构建医防融合新体系，向医共体总院派驻“三员”，组建1个“团队”和1个“中心”，在医共体总院设置公共卫生管理中心，建立医共体内部公共卫生工作综合管理、质量控制、业务指导、督导考核、绩效评价、资源共享等机制，促进系统内各单位公共卫生工作优势互补、协调发展、共同提高。最后是推进医疗服务与公共卫生“五融合”，构建医防融合新机制。

目前，荣昌区医防融合工作取得了明显成效：居民健康素养水平达22.71%；区域内患者就诊率达90.34%，基层诊疗量占65.9%；高血压患者规范管理率由67.74%提高至70.23%，管理人群血压控制率由60.04%提高至70.3%；2型糖尿病患者规范管理率由61.56%提高至70.51%，管理人群血糖控制率由57.22%提高至70.48%；重大慢性病过早死亡率为12.52%较2019年下降4个百分点。

重庆市忠县卫生健康委主任申继旭：

忠县医防融合激发健康服务新动能

具体做法可以概括为 “五融”，一是强领导、建机制，实现“管理融”， 强化顶层设计，县委书记、县长担任双组长医改专项小组，把医防融合作为医改重点工作。构建管理体系，成立医院管理中心，创新打造“纵联横合”医共体，建立“两员一机构两联盟”工作体系。

坚持党建引领，医共体党支部结对联建，龙头医院29个党支部与乡镇卫生院党支部结对。实施“五个一”活动，推动党建与业务融合。2020年共开展主题活动20场、党课27场、业务培训36场。

二是调结构、明职责，促进“队伍融”，以美丽医院建设为载体，实现临床公卫布局融合，以家医团队建设为载体，实现临床公卫人员融合，以脱贫攻坚为契机，加强村医队伍的融合。

三是重环节、转作风，打造“服务融”，做“优”家庭医生签约服务，做“实”慢性病全程管理，做“细”上下级用药衔接。

四是建平台、集数据，凸显“信息融”，投资1200万元，建成“两库五模块”卫生健康信息平台互联网+健康管理服务，以县人民医院为载体，建成远程会诊、心电、影像、检验、病理“五大中心”，将远程医疗费用纳入医保报销，让患者享受基层医院收费标准、县级医院诊疗服务。将签约患者、家庭医生纳入“云平台”，利用健康大数据、家庭医生手机APP、微信公众号等现代信息技术为签约患者提供信息咨询、互动交流、自我健康管理等服务。

五是强督导、严考核，落实“绩效融”，理清医共体各单位工作职责清单，配套完善卫生健康单位绩效管理办法。建立“管理—考核—监督”三权分离考评体系，组建“市级专家、区县同行、本地骨干”考评队伍，全过程开展“日常考评、集中考评、民意测评”。以家医团队为基本单位实行科学分配，允许收取的家庭医生签约服务费用于发放团队报酬，不纳入绩效工资总量。近两年，分配增效收益资金1080万元，形成一荣俱荣、一损俱损的团队管理新格局。

目前，忠县安排财政累计投入18.2亿元，完成23家医疗机构提档升级，2020年，新增财政投入8700万元，建成全县统一“120”调度平台，为基层配备万元以上设备58台件，更换120救护车26台。下派专家1856人次，坐诊8956天、手术1167台次，培训医务人员1.5万人次， 实现县域内就诊率92%，基层首诊率67%。成立胸痛、卒中、创伤等“五大诊疗中心”，引进冠脉支架植入等新技术新项目100余项，疑难、危重病症救治率上升5.8%。

重庆市云阳县凤鸣镇中心卫生院院长谭清泉：

医防‘四合’，促卫生院高质量发展

云阳县凤鸣镇中心卫生院位于长江南岸，始建于1952年，是“一级甲等”卫生院，辖20个村、4个社区，户籍人口6.39万人、常驻人口4.57万人。 现有在岗职工182人，其中，副高级职称4人、中级职称21人、初级职称99人；实际开放病床250张， 设有内、外、妇、儿科和急诊科、慢病科、中医康复理疗科等7个临床科室，现正在创建重庆市甲级乡镇卫生院，县卫健委已将我院纳入农村区域医疗卫生中心建设规划。

为解决医防“两张皮”，公共卫生服务与临床医疗服务脱节的问题，进行了积极探索，大力推进医防“四合”，有力促进了本院高质量发展。2020年，门急诊14万人次，辖区内人口年均就诊3.1次，国家基本公共卫生服务项目年度考核全县排名前列。

具体做法上，一是归科管理，项目合，设置健康维护与促进中心，优化布局及服务流程。形成前端做公卫，后端做治疗的健康服务新格局。将国家基本公共卫生服务项目划归临床科室管理，围绕基本公共卫生服务项目提升医疗服务能力，抓住医共体建设契机，规范设置“两部”，加入“三个联盟”。

二是明确分工，队伍合，拆解公共卫生科，设医防融合助理。由各临床科室统一人员管理，统一出勤考核、统一绩效分配，实现完全彻底的融合。前置健康管理站，落实首诊健康服务责任，承担基本公共卫生服务项目管理的前期工作。

三是优化流程，服务合，前置专项测评筛查服务和健康教育服务，构建大健康工作机制，优化信息流程，以家庭医生签约服务统揽公共卫生工作。

四是量化计分，绩效合，根据工作难易程度，制定公共卫生绩效考核方案，细化工作步骤，量化计分标准，按完成数量质量计酬，多劳多得。绩效考核不分公共卫生与临床医疗，只按服务项目全院统一计分标准。将临床科主任绩效与科室临床业务量和公卫工作总量挂钩，由医院单独发放。

在新冠疫情防控情况下，2020年与2019年相比，糖尿病管理由703人增加到739人，同比增长5.12%；高血压管理由3566人增加到3779人，同比增长5.97%；老年人健康体检由6118人增加到6268人，同比增长2.45%。慢病科门诊就诊由13241人次增加到18294人次，增长38.2%。

重庆市长寿区第三人民医院党委书记戴晓林：

打通医防融合“任督二脉”，“六改”促医防融合发展

长寿区第三人民医院以保障人民健康为己任，针对医防“两张皮”的现象，以医防融合发展为切入点，积极探索，锐意改革，稳妥推进六项改革，打通医防“任督”二脉，取得了明显成效。

主要有六大做法：一是改服务理念，树立大卫生观。强化党的领导，明确服务宗旨，学习借鉴先进经验，用好他山之石，强化动员培训，凝聚发展共识。二是改组织架构，完善治理模式，成立以党委书记、院长为组长，业务、分管副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的医防融合改革协调小组，主要聚焦构建有效的医防融合组织体系。从顶层设计上打破临床与公卫“两张皮”现象，让每个分管领导均涉及到临床与公卫内容，让班子成员之间加强配合合作，做到分工不分家，形成临床与公卫“两不误，两促进”工作机制。

三是改科室设置，组建“三部一专区”。组建全科医学部、妇幼健康部、中医康复部以及专科、特色专科服务区，选拔政治素质高、业务能力强的人员担任三部一区负责人。四是改服务流程，实行分片区就诊模式，患者到医院“只认门，不认病”，建立若干个全科诊室，将全科医生/家庭医生和医生助理组建医生团队，固定入驻全科诊室。实现信息融合，让信息多跑路，群众少跑腿。五是改服务环境，改善医院环境、患者等候环境和服务环境，减缓居民就诊心理压力，实现服务美。六是改绩效方案，让服务更高效。三部一专区绩效考核均实行三级管理，分级考核，团队自主的绩效模式。即医院考核三部一专区，三部一区中层干部考核家医团队或科室成员，团队长考核团队成员。

通过有效融合，医疗与公共卫生的契合度大幅提升，形成了临床与公卫“两不误，两促进”。辖区内慢病患者管理人数2020年比2019年高血压增加1284人、糖尿病增加455人；全科门诊2020年比2019年增加3842人次、中医康复部门诊增加887人次；2021年，一季度综合病区门急诊人次同比增加28.34%，一季度综合病区实际占用住院床日数增加16.50%，促进“量”到“质”的转变，实现双提升。

重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心副主任杨文梅：

医防五融合，健康管理服务模式实践

渝碚路社区卫生服务中心位于重庆市沙坪坝区三峡广场核心商圈，编制床位40张，服务8个社区、7.4万人。在岗职工74人，其中中高级职称18人，卫生专技占90%。共设有10科3团12个组。

在医防五融合模式下，以高血压、糖尿病健康管理为突破口，以家庭医生签约服务为载体，把慢病等重点人群的健康管理完全融入到家庭医生的日常诊疗活动中，通过基层医疗卫生机构内部的“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”，实现由全科医生团队统揽医疗和公共卫生服务，做到一次门诊既能满足患者诊疗需求，同时也完成必需的基本公共卫生服务，形成医疗与公共卫生互促共进的工作机制，促使以疾病治疗为中心向以健康管理为中心转变，提升基层医疗机构整体服务能力，提高居民获得感和满意度。

到2020底，服务中心到门诊服务人次达80200人次，医联体预约诊疗人次由2018年的962人上升到2218人，双向转诊人次由2018年的96人升至204人，高血压患者健康管理人数4410人，糖尿病患者健康管理人数1836人，规范化管理率达80%，血压血糖达标率70%，家庭医生签约率98%。

2020年沙坪坝区公卫年终考核第三名，委属单位绩效考核优秀单位和国家基本公共卫生综合工作先进集体。考核小组2020年测评结果显示：82%的签约居民表示愿意优先考虑在中心就诊，同比增长3.6个百分点；居民依从性、满意度、获得感增加，群众对签约服务总体满意率满意度为96.4%，同比增长3.8个百分点。

国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任苗艳青：

为什么要做医防融合？大家可能各有各的理解，医防融合是基于新时期下城乡老百姓的医疗卫生服务需求所提出来的供给侧结构性改革，用需求侧来引导供给侧结构性改革。对于基层医疗卫生机构和基层卫生服务体系来，更应该把它落地，做实，让老百姓有幸福感，有获得感。

关于医防融合，到底该怎么走？又有哪些新的模式出现？基层医疗卫生机构在实践医防融合过程中，如何根据当地的实际情况，探索出符合自身实际情况的发展路径？为了更好地满足城乡老百姓的多层次需求，除了提供基本的服务包外，个性化的服务包能不能也在基层得到满足？

这次直播让我们看到了无论是长寿区还是沙坪坝区以及忠县、云阳县等，都有各自的特色。我想，重庆市提出的“125+N”这一创新模式，给出了答案，这是新时期下县域医疗卫生发展的一种新模式，对于全国各地区的医防融合来说，是非常具有借鉴价值的。

我觉得，在医防融合过程中，信息化建设是非常重要的，现在很多地方说我们有了五大中心，但实际上呢，很多信息还是没有融合起来，像HIS系统和医保系统之间就没有打通。我们也一直在说，要让信息多跑路，老百姓少跑路，基层医务人员也少填报数据，我想这也是下一步的工作重点。

最后，我也想跟大家分享一个真实数据，我们调研了7000个城乡老百姓，高血压、糖尿病的控制率特别低，只有1/3，也就是说没有控制的人在60%以上。那为什么会低？大家都说了，我们的规范管理率70%多了，那是真的吗？在精细化管理老百姓的血压、血糖时，我们要认真想一想这个问题。

责任编辑：孟晴

审核：汪言安